Form Pendaftaran Member Alumni ( WAJIB DIISI )

Data Pribadi

---

nama lengkap

nim

• Isilah dengan format NIM yang lengkap yaitu dengan kode didepan jika D3 Perawat (P), D3 bidan (B), S1 perawat (S)
• Nim tidak boleh ada spasi dan titik contoh yang benar P00001

no pendaftaran

• Isilah dengan Nomor Pendaftaran Saat Mendaftar Menjadi Mahasiswa Baru ( Bila Ingat)

email

Jenis Kelamin

Pilih Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan

tempat lahir

tanggal lahir

jurusan

Pilih Jurusan D-3 Kebidanan D-3 Keperawatan S-1 Keperawatan Transfer S-1 Keperawatan Profesi Ners

Judul Tugas Akhir

IPK

tahun masuk

tahun lulus

password

Alamat Surat

---

alamat surat

Propinsi

Pilih Provinsi Bali Banten Bengkulu DI YogyakartaDKI JakartaGorontalo Jambi Jawa Barat Jawa Tengah Jawa Timur Kalimantan Barat Kalimantan Selatan Kalimantan Tengah Kalimantan Timur Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Lampung Maluku Maluku Utara Nanggroe Aceh Darussalam Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Papua Papua Barat Riau Sulawesi Barat Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Sulawesi Utara Sumatera Barat Sumatera Selatan Sumatera Utara

kota

Pilih Kota

kode pos

Telp

HP

Alamat Asal

---

alamat asal

Telp yang bisa dihubungi

HP yang bisa dihubungi